Vietnamese Nail Technicians: Join Affordable Plans Today!

Nail Polish Application in Health Spa Vertical

ĐƠN GHI DANH BẢO HIỂM OBAMACARE

Health Insurance MarketPlace

Tên

Tên đệm ( Midle name)

Họ (Last name)

Ngày sinh MM/DD/YYYY ( Date of birth)

Email

Giới tính ( Sex)

NameNữ

Điện thoại

Tên doanh nghiệp ( nếu có)

Address

Line 1

Line 2

City

State

ZIP code

Country

Số An sinh xã hội (SS Number)

Đã có quốc tịch Hoa Kỳ hay chưa ?

Có ( Yes)Chưa ( No)

Giấy tờ hợp pháp ở Hoa Kỳ ?

Healthcare.gov ID

Password

Tình trạng hôn nhân ( Marital Status)

Đã kết hôn (Maried)Độc thân (Single)

Tên (vợ/ chồng)

Tên đệm ( vợ/ chồng)

Họ ( vợ/ chồng)

Ngày sinh (vợ/ chồng) MM/DD/YYYY

Số an sinh xã hội ( vợ/ chồng)

Thu nhập cả gia đình

Người phụ thuộc khác như con cái, cha mẹ, anh chị em,... Ghi đầy đủ họ tên, ngày tháng năm sinh, số an sinh xã hội ở ô bên dưới.

CHỌN 1 PHẦN QUÀ CỦA BẠN

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.